“2023年金华市大病保险选缴保费法项目(金惠保)投保人数为487万,选缴率93.5%,年保费规模达15亿元。”浙江省金华市医疗保障局相关负责人认为,金惠保深受金华老百姓欢迎的背后是一个创新体制带来的良性循环。

全国首创“选缴保费”

有人最高报销近260万元

2018年1月1日起,浙江省金华市在全国首创“选缴保费法”大病保险制度(2022年更名为“金惠保”),探索出了一种“政府有为、商保承办、社会共治”的运行模式,由中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿寿险”)金华分公司承办。在人人缴纳大病保险基本保费的基础上,增加“选缴”模块——每份100元、居民最多可选缴3份。因此,金华的大病保险选缴制度又有了城市定制型商业保险的自愿性、普惠性的特点。从而,金华的金惠保具有了城乡居民大病保险和城市定制型医疗险商业保险的双重功能。根据选缴份数不同,待遇保障水平不同:连续选缴3份满三年的,起付线6000元,报销金额上不封顶,报销比例85%。

“多缴多得、连缴多得”,选缴保费法的优势显而易见。金华市医疗保障局相关负责人介绍,一是起付线6000元全省最低,金华市民如果患病住院,在基本医保报销后,只要超过6000元,就进入金惠保报销范畴,且上不封顶。二是不设门槛,无论是健康人群还是已经生病住院的人群,都可以参保,且无论儿童还是老人,不同年龄保费一致,真正体现普惠性。三是打破了医保药品目录限制,报销范围由合规医疗费用扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品,医用材料扩大到因病施治所需的医保目录内全部超适应症和超限额医用材料。“对于大病患者来说,这是最实际、最直观的获益,只要是住院合理医疗费用就能报,且上不封顶。”

市民陈先生是金华市金惠保实施以来至今报销金额单次最多的受益者。因肝恶性肿瘤,2022年他住院治疗产生总医疗费用300多万元,因为连续选缴3份满三年,叠加基本医保和金惠保后,最终报销了256.9万元。据悉,截止到2023年9月30日,金华市金惠保报销金额20万元以上的有1720人。

医疗保障水平提升

有效防范因病致贫返贫

保障范围大、报销比例高,吸引越来越多金华市民参保且选择缴纳3份。基金池里钱越来越多,医保部门有了更多能力去优化报销范围,抗风险能力不断增大……“这就形成了一个良性循环,让金惠保制度得以健康持久运行。”金华市医疗保障局相关负责人认为,众人拾柴火焰高,“在这个制度下,可以说是金华人抱团互助共同提高了自己的医疗保障水平。”

全省领先的规模

给了强大的赔付底气

“为了确保共富路上‘一个不落下’,金华市困难人员由财政全额补助3份选缴保费,并享受连续选缴满三年待遇,”金华市医疗保障局相关负责人介绍,目前金华市特困、低保及低边人员等困难人员,一个医保年度内,自付医疗费用超5万元的人数逐渐年少,2022年仅10人,这些人员的自付医疗费用超5万元部分由政府兜底保障,同样上不封顶。“也就是说,在合理医疗前提下,我市困难人员在基本医保、大病保险(含金惠保)、医疗救助三重保障基础上,再由政府通过安心医保暖心基金进一步化解负担,有效防范因病致贫返贫。”

服务多元高效可及

带给居民更好的参保体验

制度实施以来,金惠保能够实现覆盖率逐年提升,与项目服务机制的完善密不可分。据悉,中国人寿寿险金华分公司组建了大病保险管理中心,成立127人的“金惠保”服务队伍,与各级医保经办机构“合署办公”,提高经办效率。推行“网格化”服务。借助商业保险公司服务体系,全市各个乡镇、村筛选人员建立“安心医保专员”队伍,实现医保办事点到乡、联络员到村,达成“15分钟服务圈”的便民目标。

推进监管智能精准

守牢医保基金“看病钱、救命钱”

如何管好医保基金这个“看病钱、救命钱”,确保钱用在刀刃上,是医保工作的关键一环。

中国人寿寿险金华分公司在当地医保局指导下全省首家建立了由50人组成的金华市医保基金第三方监管中心,各县市设立分中心,有力配合医保部门开展现场稽核、驻点巡查等工作。成立以来,中心累计检查定点医药机构1679家次,核查在院病人76687人次,复核意外伤害病人30611人次,有效构建了以政府主导、多元主体参与的医保基金监管新格局。

据悉,金华市综合医疗保障水平目前稳居浙江省前列。截至2023年9月30日,金华大病保险(金惠保)累计为61.7万人减负71.5亿元,成为浙江省改革样板。

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